在腫瘤放射治療領(lǐng)域，螺旋斷層放射治療（TOMO）和立體定向放射外科（SBRT/SRS）技術(shù)的融合，標(biāo)志著精準(zhǔn)放療進(jìn)入新階段。對(duì)于孤立性腦轉(zhuǎn)移（Solitary Brain Metastasis）的再程治療，如何在控制腫瘤的同時(shí)最大限度保護(hù)正常腦組織，成為臨床核心挑戰(zhàn)。

　　在放射治療領(lǐng)域，再程放療是一個(gè)難題。在治療中既要保證再次放射治療的有效性，又要最大程度的降低副反應(yīng)，保護(hù)正常組織及其功能。近日，醫(yī)院放射治療科接診了一位兩年前乳腺癌腦轉(zhuǎn)移放療后的患者，常規(guī)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)又出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶，患者及家屬很是焦慮。甲狀腺乳腺外科副主任葉彥軍及團(tuán)隊(duì)發(fā)起了多學(xué)科會(huì)診討論，針對(duì)患者實(shí)際情況，再程放療是最佳的選擇。但由于是再程放射治療，對(duì)放療精準(zhǔn)度和危及器官限值的要求非常高，放射治療科再次組織了該病例的討論，從理論數(shù)據(jù)到如何精準(zhǔn)實(shí)施治療，保證質(zhì)量和安全的多個(gè)角度考慮，一致決定借助TOMO精準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)，迎難而上，為患者解除疾苦。

治療過(guò)程回顧

　　放射治療科結(jié)合TOMO設(shè)備的優(yōu)勢(shì)和臨床理論、實(shí)踐基礎(chǔ)從以下三個(gè)方面斟酌治療實(shí)施的質(zhì)量和安全性：

　　一、TOMO精準(zhǔn)治療滿(mǎn)足孤立性腦轉(zhuǎn)移的再程放療需求?

　　約20%-40%的癌癥患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中孤立性腦轉(zhuǎn)移因病灶局限、全身控制良好等特點(diǎn)，成為局部根治性治療的潛在目標(biāo)。然而，首次全腦放療（WBRT）或局部SRS后，約30%患者可能面臨局部復(fù)發(fā)或新發(fā)病灶的挑戰(zhàn)。此時(shí)，再程放療（Re-irradiation）需在以下矛盾中尋求平衡：?

　　1. 腫瘤控制：需給予足夠劑量以克服放療抵抗；?

　　2. 正常組織保護(hù)：避免既往照射區(qū)域的累積劑量超過(guò)腦干、視神經(jīng)等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的耐受性；?

　　3. 功能保留：減少認(rèn)知功能損傷及放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)。?

　　二、TOMO精準(zhǔn)技術(shù)賦能SBRT：精準(zhǔn)再程放療的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。?

　　TOMO系統(tǒng)通過(guò)360°螺旋照射、動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)（IMRT）和兆伏級(jí)CT影像引導(dǎo)（MVCT），為腦轉(zhuǎn)移再程SBRT提供了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：?

　　1. 超適形劑量分布?

   TOMO的薄層多葉準(zhǔn)直器（64對(duì)鐠合金葉片）可實(shí)現(xiàn)亞毫米級(jí)劑量雕刻，尤其適用于毗鄰腦干、海馬區(qū)的病灶。其劑量跌落梯度（Gradient Index）可達(dá)10%-15%/mm，顯著優(yōu)于常規(guī)直線加速器。?

　　2. 累積劑量可視化與規(guī)避?

　　通過(guò)劑量疊加（Dose Accumulation）技術(shù)，TOMO可整合首次放療的劑量分布，實(shí)時(shí)計(jì)算再程計(jì)劃中的累積劑量，確保腦干（Dmax≤54 Gy）、視交叉（Dmax≤50 Gy）等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)耐受性。?

　　3. 多病灶同步治療?

　　對(duì)于多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，TOMO支持單次計(jì)劃中同時(shí)照射多個(gè)分散病灶，且每個(gè)靶區(qū)獨(dú)立優(yōu)化劑量，避免傳統(tǒng)SRS需多次擺位的局限。?

　　三、TOMO臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)支撐，為再程放療提供思路。?

　　1. 適應(yīng)癥選擇?

 　　病灶直徑≤3 cm，距離關(guān)鍵結(jié)構(gòu)≥3 mm；  ?KPS≥70，預(yù)期生存期＞6個(gè)月；  ?距首次放療間隔≥6個(gè)月（若首次為SRS，劑量≤18 Gy）。?

　　2. 劑量分割策略?

　　 根據(jù)RTOG 1205和NRG-BN001指南，推薦：  ?單次分割：18-21 Gy（適用于病灶≤2 cm且遠(yuǎn)離關(guān)鍵區(qū)）；  ?分次SBRT：27 Gy/3次或30 Gy/5次（降低放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)）。?

　　3. 療效與安全性?

　　多項(xiàng)研究證實(shí)，TOMO-SBRT再程治療的**局部控制率（1年LC）可達(dá)80%-85%，放射性壞死發(fā)生率＜10%，顯著優(yōu)于常規(guī)放療（表1）。

       結(jié)合我院TOMO平臺(tái)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)與SBRT的精準(zhǔn)理念，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)認(rèn)真探討，與患者及家屬多次溝通、知情同意后，一致決定迎難而上，對(duì)該患者實(shí)施孤立性腦轉(zhuǎn)移再程放療。

　　為實(shí)施精準(zhǔn)打擊腫瘤，放射治療科在患者定位前進(jìn)行了增強(qiáng)磁共振掃描，利用定位增強(qiáng)CT與磁共振多模態(tài)融合精準(zhǔn)勾畫(huà)靶區(qū)。

復(fù)查結(jié)果

　　經(jīng)過(guò)放射治療科團(tuán)隊(duì)臨床診療方案設(shè)計(jì)，精準(zhǔn)定位及多模態(tài)靶區(qū)勾畫(huà)，計(jì)劃設(shè)計(jì)，全程治療過(guò)程順利，每次圖像引導(dǎo)精準(zhǔn)治療，患者治療過(guò)程中及治療完成后均無(wú)任何不良反應(yīng)。治療后三月復(fù)查：由額葉腦轉(zhuǎn)移瘤消失，瘤床區(qū)“潔凈”。